徐鵬飛畫

衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險(xiǎn)，又管醫(yī)療服務(wù)——

是“老鼠守倉(cāng)”還是“一肩挑”

衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的“貓膩”，談判能力很強(qiáng)，可以把每個(gè)病種的費(fèi)用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上

在河南省胸科醫(yī)院，記者見到正在結(jié)賬出院的蔡全勝。他是河南省民權(quán)縣尹店鄉(xiāng)蘇莊村人，因患肺結(jié)核住院3個(gè)多月，醫(yī)療費(fèi)一共是3.9萬(wàn)余元，實(shí)際報(bào)銷2.5萬(wàn)余元。根據(jù)規(guī)定，凡是新農(nóng)合政策報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目，省級(jí)醫(yī)院可以報(bào)銷70%。在蔡全勝的費(fèi)用清單上，記者看到：藥品總費(fèi)用27375元，其中自費(fèi)藥僅25元；診療總費(fèi)用為11797元，其中自費(fèi)項(xiàng)目支出為1347元。

患者的自費(fèi)項(xiàng)目支出為何這么少？河南省胸科醫(yī)院院長(zhǎng)苑星說(shuō)：“自從新農(nóng)合支付制度改革以來(lái)，醫(yī)院再也不能亂開藥了。如果患者自費(fèi)項(xiàng)目比例超標(biāo)，醫(yī)院就得自己買單?！?/p>

近年來(lái)，雖然新農(nóng)合的住院報(bào)銷比例提高了，但由于過(guò)度醫(yī)療無(wú)法遏制，醫(yī)生盲目增加自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出并未降低，甚至抵消了醫(yī)保的補(bǔ)償。

今年以來(lái)，為了控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，河南省對(duì)省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“雙控”制度。與上年度相比，次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)3%，超出部分由醫(yī)院全額承擔(dān)；年度內(nèi)新農(nóng)合目錄外藥品費(fèi)用所占比例不得超過(guò)當(dāng)年藥品費(fèi)用的15%，如果超出標(biāo)準(zhǔn)，超出部分的藥品利潤(rùn)全部扣除。

自6月1日起，河南省在市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付制度。新農(nóng)合部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判機(jī)制，協(xié)商確定預(yù)付總額，按照激勵(lì)與約束并重的原則，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低服務(wù)成本。在服務(wù)內(nèi)容不減、服務(wù)質(zhì)量不降的前提下，對(duì)有結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超出預(yù)算總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以處罰。

河南省衛(wèi)生廳要求，嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度和平均床日費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)5%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目。

河南省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處處長(zhǎng)王耀平認(rèn)為，“總額預(yù)付費(fèi)”和“總額控費(fèi)”是兩個(gè)概念，前者是一種復(fù)雜的支付制度改革，而后者是一種粗放的預(yù)算式管理。實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)制度，必須同步推進(jìn)臨床路徑管理、單病種付費(fèi)等一系列改革，否則就會(huì)造成醫(yī)院在醫(yī)保資金額度用完后拒收病人。

“衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的‘貓膩’，談判能力很強(qiáng)，可以把每個(gè)病種的費(fèi)用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上?！蓖跻秸f(shuō)。

河南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周認(rèn)為，開展支付制度改革不是簡(jiǎn)單地改變費(fèi)用支付方式，而是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制費(fèi)用。實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能由“爭(zhēng)病人”轉(zhuǎn)向“推病人”，由“服務(wù)過(guò)度”轉(zhuǎn)向“服務(wù)缺失”，衛(wèi)生部門的監(jiān)管方向也要隨之改變。衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有“一手托兩家”的優(yōu)勢(shì)，可以充分利用新農(nóng)合支付制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力、約束力、調(diào)控力，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙贏。

衛(wèi)生部門“一手托兩家”，既能充分考慮“兩家”的利益訴求，又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突，有利于實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是“老鼠守糧倉(cāng)”，自己怎能管好自己呢？

而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險(xiǎn)，又管醫(yī)療服務(wù)，可以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)二者關(guān)系，避免兩個(gè)部門分別管理導(dǎo)致的利益博弈。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾形象地說(shuō)，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)之間并不是互相掣肘的關(guān)系，而是共同服務(wù)于健康改善的關(guān)系。如果比作一個(gè)人挑擔(dān)子，那么這個(gè)人的目標(biāo)就是改善健康。一副擔(dān)子只有挑在一個(gè)人的肩膀上，才能更好地兼顧兩個(gè)筐的平衡。因此，新農(nóng)合的管理模式又被稱為“一肩挑”。

美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼曾把人類的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分為四類：第一類是“花自己的錢，辦自己的事”，第二類是“花自己的錢，辦別人的事”，第三類是“花別人的錢，辦自己的事”，第四類是“花別人的錢，辦別人的事”。其中，第一類花錢最少、效率最高；第四類花錢最多、效率最低。而衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合資金就屬于第一類。

浙江省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)徐潤(rùn)龍說(shuō)，守糧倉(cāng)的老鼠之所以偷糧，根本原因是由于糧倉(cāng)不是老鼠的。否則，老鼠肯定能看好自己的糧食，合理取用。集醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)于一體的管理體制，從財(cái)政角度看，應(yīng)該是強(qiáng)化了醫(yī)保資金的預(yù)算管理；從支付方式改革的角度看，可以理解為一種更高層次的總額預(yù)付制度，這也是國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)。