將醫(yī)保服務(wù)人員納入信息管理范疇，是我市醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新和突破。從2010年起，市人社局結(jié)合定點服務(wù)協(xié)議管理，在全市各定點機構(gòu)開展實名信用記分制管理，將管理的著眼點由定點機構(gòu)延伸到定點機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)人員，推行科室、人員實名申報及醫(yī)保服務(wù)人員，尤其是醫(yī)生、收費人員的實名信用記分制管理。

我市建立了醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)欤瑢Χc醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)保醫(yī)藥診療科室、可開展的醫(yī)保服務(wù)項目及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)人員實行實名申報管理。一旦醫(yī)保服務(wù)人員的身份、科室信息與任何一方的數(shù)據(jù)系統(tǒng)出現(xiàn)不匹配，產(chǎn)生的醫(yī)保費用將不被收費系統(tǒng)認(rèn)可，拒絕生成費用數(shù)據(jù)，從源頭上遏制違規(guī)行為的發(fā)生。

此外，在實行醫(yī)師庫管理的基礎(chǔ)上，市人社局在日常管理或稽核中一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)情形，將根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，按照12分、6分、3分和2分四個等級，對醫(yī)生予以實名信用扣分，醫(yī)保年度內(nèi)扣分累計。例如，醫(yī)生存在把非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用，或者非醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用，或者非參保人員本人的醫(yī)藥費用列入醫(yī)?；鹬Ц兜刃袨?，將一次扣12分。上述計分不因醫(yī)生變更服務(wù)單位而改變，對于發(fā)生違規(guī)行為的醫(yī)生，市人社局將剔除相關(guān)違規(guī)造成的醫(yī)療費用，并將暫停相關(guān)違規(guī)醫(yī)保服務(wù)資格。

通過推行實名信用制，首次剔除對醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)資格的管理及退出辦法，對醫(yī)生違規(guī)行為產(chǎn)生了震懾作用，提高了醫(yī)生規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為的自覺性，推動了醫(yī)保定點機構(gòu)主動加強醫(yī)保服務(wù)人員的管理，進一步提升了醫(yī)保管理水平。

目前，醫(yī)保服務(wù)人員實名信用制管理已經(jīng)覆蓋全市所有定點零售藥店及二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，涉及人員8487人次，已有9名醫(yī)生因其醫(yī)保服務(wù)的違規(guī)行為被實行信用扣分，并相應(yīng)暫停醫(yī)保服務(wù)資格。通過實名信用制管理，市人社局查處了3家定點醫(yī)療機構(gòu)存在執(zhí)業(yè)醫(yī)師長期脫崗，實際業(yè)務(wù)開展情況與醫(yī)保收費記錄嚴(yán)重不符的違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，這些機構(gòu)受到不予結(jié)算不合理醫(yī)療費用、取消定點資格的處理。

3搭建網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺

我市建立了“醫(yī)保基金預(yù)警稽核系統(tǒng)”，建設(shè)開發(fā)專用的醫(yī)保服務(wù)定點機構(gòu)費用預(yù)警稽核軟件模塊，將監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。

通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、參保人員頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預(yù)警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)。對網(wǎng)上預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑似存在問題，根據(jù)其異動情況視程度對定點機構(gòu)分別進行電話提醒、通知約談、書面預(yù)警，對異動情況顯著的定點機構(gòu)提交網(wǎng)上稽核。

2010年7月以來，我市對27家違規(guī)違法的定點醫(yī)療機構(gòu)實施行政處罰，處罰相關(guān)責(zé)任人55人。市人社局對47家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)進行了稽核管理，發(fā)現(xiàn)不合理金額達到1084萬元。全市定點機構(gòu)費用異常增長趨勢得到一定程度的控制，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降，網(wǎng)上預(yù)警防微杜漸的功能逐漸顯現(xiàn)。

4強化部門聯(lián)動發(fā)揮監(jiān)督作用

市人社局通過加強與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、監(jiān)察、工商、稅務(wù)、審計等部門的溝通聯(lián)系，實行部門聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。聯(lián)合財政、審計、監(jiān)察開展醫(yī)?；饘ｍ椙謇碚D活動，建立多部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的聯(lián)動監(jiān)管模式，加大糾正醫(yī)療保險服務(wù)違約行為的力度，加強打擊騙保聯(lián)動配合。加大對騙保欺詐行為的處罰力度，建立情報互動、重大問題協(xié)商機制，建立聯(lián)合防控和打擊機制，加大對涉及醫(yī)療保險重大要案的查處力度，并及時公開相關(guān)信息。

此外，我市還引入第三方審計，通過政府采購，聘請會計師事務(wù)所對本市各定點機構(gòu)進行年度專項審計，目前已開展了四次醫(yī)?；鹗褂们闆r審計，取得一定成效。市人社局還通過省市主流新聞媒體及時宣傳醫(yī)保新政策，借助市監(jiān)察局、市糾風(fēng)辦與廈門日報社聯(lián)辦的“監(jiān)督在線”專版，報道反映醫(yī)保違規(guī)案例的查處情況，形成全社會共同監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的良好氛圍。

【聲音】

市人社局局長、黨組書記李欽輝:隨著城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的深化和醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點的增加，定點機構(gòu)已呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，醫(yī)保監(jiān)管問題也日益突出。為了確保醫(yī)?；鸢踩?，市人社局不斷強化對醫(yī)保定點機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)督，減少乃至杜絕醫(yī)療浪費與低效現(xiàn)象，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

【數(shù)字】

廈門市共有179家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、553家醫(yī)保定點零售藥店，遍布全市各區(qū)、鎮(zhèn)、村，滿足了全市280多萬醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)購藥需求。