創(chuàng)新了“定編定崗不定人”的用人機(jī)制、“托底不限高”的收入分配機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式

廣西的醫(yī)改從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“入刀”，不僅取得了比預(yù)期更好的效果，而且出現(xiàn)了許多讓人眼前一亮的好經(jīng)驗(yàn)。

記者日前從廣西壯族自治區(qū)醫(yī)改辦獲悉，截至2011年底，醫(yī)改34個(gè)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，廣西有30個(gè)指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平。國(guó)家3年醫(yī)改實(shí)施方案中期評(píng)估23項(xiàng)量化指標(biāo)，廣西有18項(xiàng)已提前完成，其余5項(xiàng)指標(biāo)也將于今年3月底前完成。

醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，廣西累計(jì)出臺(tái)醫(yī)改政策文件90多個(gè)，創(chuàng)新了“定編定崗不定人”的用人機(jī)制、“托底不限高”的收入分配機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式。廣西出臺(tái)的10元一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人僅需自付1.5元，成為醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)最輕的省份之一。

在醫(yī)改實(shí)踐中，廣西各地大膽探索，桂林興安湘漓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院清理化債辦法、柳州市工人醫(yī)院“床旁結(jié)賬”結(jié)算、玉林市容縣羅江鎮(zhèn)“一元看病，免費(fèi)供藥”模式等舉措，不僅為全國(guó)醫(yī)改積累了先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也為廣西持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)改增添了活力。

2011年5月，廣西基本藥物零差率銷售覆蓋全區(qū)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同年11月又延伸至全區(qū)所有政府投資建設(shè)的村衛(wèi)生室。廣西由此成為全國(guó)11個(gè)較快將基本藥物零差率銷售覆蓋到村衛(wèi)生室的省份之一。

在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的13個(gè)指標(biāo)中，廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)保參保率99.4%，排全國(guó)第一；開展門診統(tǒng)籌、實(shí)施即時(shí)結(jié)算等4個(gè)指標(biāo)達(dá)到100%。建立國(guó)家基本藥物制度的4個(gè)指標(biāo)中，廣西實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到100%，基本藥物實(shí)際銷售價(jià)格下降23%。

嘗試“兩條腿”走路“以藥補(bǔ)醫(yī)”被遏制

在廣西象州縣敖村當(dāng)了20多年普通村醫(yī)的龍學(xué)江，近年遇到了許多不曾意料的事情———

隨著新醫(yī)改實(shí)施，自治區(qū)政府撥款8萬(wàn)元為敖村修建了120多平方米新衛(wèi)生室，龍學(xué)江終于告別簡(jiǎn)陋的診療環(huán)境；通過(guò)考試，他成了縣衛(wèi)生局認(rèn)可的村醫(yī)；政府購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本藥物零差率補(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)助、一般診療費(fèi)等項(xiàng)目加起來(lái)，他的收入每個(gè)月增加了3000多元。

龍學(xué)江非常清楚，這些變化的背后，是激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了變化，以前是以藥補(bǔ)醫(yī)，現(xiàn)在是“按人頭付費(fèi)”。

過(guò)去，藥品銷售收入在醫(yī)療收入中占到40%左右?；舅幬镌诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售后，廣西開始嘗試“兩條腿”走路：一方面，加大財(cái)政投入，充實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)務(wù)人員的收入和衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面，采取“定編定崗不定人”的激勵(lì)機(jī)制，改革收入體系，讓所有人都站在同一起跑線上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。

在財(cái)政投入方面，除原有的財(cái)政補(bǔ)助政策不變外，廣西建立起了由財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成的“三位一體”的多渠道補(bǔ)償體系?！皫醉?xiàng)補(bǔ)助資金相加，可補(bǔ)償?shù)乃幤芳映陕蔬_(dá)到50%以上，加上各項(xiàng)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，這些完全可以彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的藥品加成收入。”廣西衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處副處長(zhǎng)莫國(guó)乾說(shuō)。

在保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入方面，廣西對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有編在職人員和規(guī)定數(shù)量的后勤服務(wù)人員的基本工資實(shí)行財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。對(duì)自治區(qū)直管財(cái)政體制改革的縣(市、區(qū))，自治區(qū)財(cái)政按年人均6000元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其他縣(市、區(qū))按年人均5000元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

為改變傳統(tǒng)用人方式，廣西按照“定編定崗不定人”的思路，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理”，不管是編制內(nèi)還是編制外的人員，改革后一律競(jìng)聘上崗、全員聘用，編制不再跟人走，只是作為聘用人員和核定收支確定補(bǔ)助的重要依據(jù)，打破了固有的“鐵飯碗”。廣西先后分3批，在全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中推行崗位設(shè)置管理和全員聘用制度。截至目前，全區(qū)共有968個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成了崗位設(shè)置、競(jìng)聘上崗和合同簽訂工作。其中，桂林市對(duì)“定編定崗不定人”的用人新機(jī)制和“托低不限高”的分配新機(jī)制做出了有益的探索。

廣西財(cái)政廳總會(huì)計(jì)師范世祥細(xì)算了這樣一筆“醫(yī)改賬”：2010年比2009年醫(yī)改投入增加41.2%，而2011年安排的醫(yī)改經(jīng)費(fèi)又比2010年增加67.5%。2012年，廣西對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，仍將重點(diǎn)向推進(jìn)全民醫(yī)保制度、夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)、開展地方特色改革項(xiàng)目等領(lǐng)域傾斜。

“以投入換機(jī)制，是廣西基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的總體思路，目的就是要使全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起新的管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制?！蹦獓?guó)乾說(shuō)，連續(xù)兩年的大投入，廣西基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家，以藥補(bǔ)醫(yī)得到遏制。

“如今用藥花小錢”藥品流通方式發(fā)生變革

相隔不到兩年，最近的一場(chǎng)感冒讓隆安縣那桐鎮(zhèn)龍江村村民盧美娟吃驚不小：“以前到中心院看一次感冒要七八十元，現(xiàn)在只要十幾元錢?！备尡R美娟驚訝的是，同村村民住院半個(gè)多月，每天醫(yī)藥費(fèi)只需20多元錢。

“如今用藥花小錢?！?盧美娟的感受背后是政策機(jī)制發(fā)生了變化———

2010年2月28日，廣西開始啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的試點(diǎn)。到2011年5月，國(guó)家基本藥物制度已經(jīng)覆蓋全區(qū)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，觸動(dòng)了藥品流通領(lǐng)域的變革。數(shù)據(jù)顯示，2011年1月~12月,全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物網(wǎng)上采購(gòu)金額47,780萬(wàn)元，按新中標(biāo)價(jià)與上一周期中標(biāo)價(jià)降幅為23%測(cè)算，節(jié)約采購(gòu)金額（企業(yè)讓利金額）為7516萬(wàn)元。目前，廣西正啟動(dòng)新一輪基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)。

藥品流通領(lǐng)域的變革，降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)。據(jù)廣西衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)，2011年1月~10月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人次累計(jì)同比上升8.23%；門急診次均費(fèi)用累計(jì)同比下降7.90%，住院次均費(fèi)用累計(jì)同比下降2.83%。

廣西還將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物；基本藥物全部納入新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例提高10%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物報(bào)銷比例不低于85%。

2012年，廣西擬將基本藥物制度實(shí)施范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至非行政村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，把慢性病、兒童、地方病等用藥品種抓緊增補(bǔ)基藥目錄。此舉將讓更多的老百姓受惠。

醫(yī)改轉(zhuǎn)入“啃硬骨頭”300個(gè)試點(diǎn)縣先“破題”

根據(jù)醫(yī)改時(shí)間表，今年廣西將眼光轉(zhuǎn)到醫(yī)改“最難啃的硬骨頭”上來(lái)。2月23日，廣西召開全區(qū)醫(yī)改重點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)，提出將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的相關(guān)措施在廣西300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。

這是2010年2月廣西實(shí)施基本藥物制度，打響破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”第一槍后，廣西醫(yī)改駛?cè)搿吧钏畢^(qū)”的一項(xiàng)重點(diǎn)舉措。這也意味著，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，將在廣西圍繞“怎樣改、改什么”率先“破題”。

據(jù)了解，此前廣西公立醫(yī)院的收入主要有3個(gè)補(bǔ)償渠道：服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助，其中藥品加成收入所占比例最大，約為40%。

藥品加成收入被砍掉后，改革的核心就集中在建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，包括增加政府投入、改革支付方式、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。為此，廣西今年將選取兩個(gè)縣，繼續(xù)開展破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的試點(diǎn)工作，繼續(xù)推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制等方面的綜合改革。

點(diǎn)評(píng)： 過(guò)去，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠藥品加成生存?；舅幬镌诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售后，原來(lái)以藥補(bǔ)醫(yī)的渠道被切斷了，要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不減少、醫(yī)務(wù)人員收入不下降，必須推進(jìn)包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制、人事制度、分配制度等一系列深層次體制機(jī)制的綜合改革。廣西以投入換機(jī)制，在構(gòu)建新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制上下功夫，徹底切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員的角色更加純粹，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸回歸公益性質(zhì)。

廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改主力軍。醫(yī)改需要充分調(diào)動(dòng)這支隊(duì)伍的積極性，激勵(lì)他們參與改革的熱情，因?yàn)檫@是“強(qiáng)基層”的最具持久性的活力。（黎 明） 本報(bào)記者 黃天香 曾 明

來(lái)源：中國(guó)改革報(bào) 編輯：張少虎